Interventi
Sen. Maurizio Sacconi
Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
Il progetto “Mamme libere dal fumo”, promosso dal Centro Controllo Malattie del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, è basato sull’apporto del personale ostetrico al fine di sostenere tutti i neogenitori (in particolare le mamme) intenzionati a smettere di fumare.
L’ostetrica è una figura chiave, sia dal punto di vista strettamente clinico che sotto il profilo psicologico, per ogni donna che si prepari a diventare mamma o che, all’indomani del parto, si affacci alle prime cure del bebè e al suo allattamento al seno, momento importantissimo e, in quanto tale, da tutelare sotto ogni profilo. Ecco perché l’attività prevista dal programma “Mamme libere dal fumo” è volta anzitutto a formare le ostetriche al counselling antitabagico. Chi meglio di loro, figure di riferimento per tradizione e cultura oltre che per professionalità, può affrontare con successo insieme con le donne il problema del fumo e aiutarle a smettere con metodo e competenza?
Superfluo ribadire che fumare fa male, e che si rivela ulteriormente dannoso per la neomamma e il suo bambino? A ben vedere, e soprattutto se consideriamo l’alto numero di fumatrici e di fumatori a tutt’oggi presente in Italia, repetita juvant. Perciò va ricordato che, secondo le evidenze scientifiche, il fumo di tabacco costituisce uno tra i principali fattori di rischio per la salute, sia per il fumatore che per chi è esposto al fumo passivo. Notevole, inoltre, il guadagno di salute di tutti gli adulti non fumatori in termini di protezione dalle malattie cardiocircolatorie (infarto, ictus) e tumorali (tra tutti, il tumore del polmone).
Perciò, come è noto da molti anni, gli operatori sanitari, le associazioni di volontariato come la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e lo stesso Parlamento – in particolare con l’approvazione della Legge n°3 del 2003 che ha vietato il fumo nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro privati – concorrono, nell’ambito della promozione di una cultura del benessere improntata ad un sano stile di vita, nel sostenere tutti coloro che desiderano smettere di fumare, proteggendo altresì le vittime del fumo passivo, informando e formando infine la popolazione più giovane.
I dati scientifici rivelano, inoltre, che la futura mamma, evitando di fumare durante la gravidanza, protegge la crescita intrauterina del proprio bambino riducendo il rischio di nascita prematura. Dopo il parto, non fumare significa anche migliorare la lattazione ed evitare al bimbo malattie respiratorie e otiti.
La posta in gioco, dunque, è molto alta. Sono certo che la sfida ad affiancare al meglio le mamme, i papà e i loro neonati nella costruzione di uno stile di vita sano,in un ambiente libero dal fumo, sarà raccolta al meglio dalle aziende sanitarie e ospedaliere delle Regioni Italiane, dalla Lega Tumori, dal personale ostetrico assieme a tutti coloro i quali, professionalmente, si occupano della gravidanza e della prima infanzia.
Prof. Francesco Schittulli
Presidente Nazionale della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori
La prevenzione come missione
Continua il momento magico. Anche se a volte i ritmi della vita spingono a viverla freneticamente, senza assaporne il significato ed i relativi mutamenti che, istante per istante, modificano il nostro essere.
Spesso l’uomo, per varie motivazioni, non riesce a comprendere il profondo valore della maternità: simbolo della continuità della specie umana e perciò foriera di amore!
Il fascino del “miracolo della vita” non può per questo essere racchiuso in considerazioni squisitamente bio-tecnologiche, perché investe emozioni spirituali che conferiscono all’essere umano, ed alla donna in particolare, una profonda ed esclusiva virtù. Di qui la necessità di esaltare fino in fondo la vita, tutelando il bene più prezioso della persona: la salute. E questa tutela passa anche attraverso la lotta al cancro, la più antica e crudele delle malattie che abbia colpito l’essere umano.
Oggi però sappiamo come poter vincere questa malattia, grazie alla prevenzione. E prevenzione significa anche lotta al tabagismo, attivo e passivo.
La Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori è fortemente impegnata su questo settore. Per questo sono nati i gruppi per smettere di fumare, le campagne di sensibilizzazione per una corretta informazione ed educazione alla salute, capillarmente rivolte soprattutto ai giovani e in particolare alle giovani madri: espressione vera di vita e di amore. Alla loro sensibilità la LILT affida le considerazioni sui pericoli del fumo in gravidanza, dei rischi per una vita in arrivo, degli esempi educativi nei confronti dei loro stessi figli.
A voi dolcissime mamme offriamo la nostra disponibilità: Vi siamo accanto per una maternità più serena e salutare. E per vivere più a lungo e meglio.
Dott.ssa Maria Vicario
Presidente Nazionale dei Collegi delle Ostetriche
Ostetriche: professioniste a fianco delle donne
La Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche elenca tra i suoi compiti istituzionali la promozione di stili di vita sani e nello specifico di salute riproduttiva della donna che, sempre più frequentemente, decide di concepire un figlio dopo il trentesimo anno di età. E’ ormai riconosciuto e documentato da tutta la Comunità Scientifica che il fumo di tabacco riduce di oltre il 30% la probabilità, per la donna fumatrice, di rimanere incinta, che fumare durante la gravidanza nuoce gravemente al nascituro, aumenta il rischio di aborto o di parto prematuro, moltiplica il pericolo di morte improvvisa del lattante ed il bambino è maggiormente esposto al rischio di ammalarsi d’asma e di tumore. Il counselling antitabagico realizzato dalle ostetriche svolge un ruolo determinante nei processi decisionali che può assumere la donna, se adeguatamente informata, relativamente ai danni sulla fertilità, sulla salute più in generale ma, soprattutto, sui rischi che il feto ed il bambino possono ricevere da una madre fumatrice. La gravidanza, in particolare, è un momento privilegiato per consigliare e sostenere la donna nella decisione di abbandonare l’abitudine al fumo di tabacco come ad ogni altra sostanza di abuso, in quanto ella si sente investita della responsabilità della vita del proprio figlio.
La FNCO, già nell’anno 2003, ha condiviso gli obiettivi del Programma Nazionale “Mamme libere dal Fumo” formando 48 “ostetriche formatrici” che hanno acquisito competenze specifiche nel counselling antitabagico. La FNCO, pertanto, prosegue la propria attività di sostegno, sviluppo ed implementazione del Programma “Mamme Libere dal Fumo” a suo tempo iniziata con il Collegio delle Ostetriche e la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) di Treviso e oggi divenuto parte della progettualità del Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Tale collaborazione si traduce in modo particolare nella attività di formazione, come definito nella convenzione per la “Organizzazione, realizzazione, accreditamento ECM della formazione delle ostetriche individuate quali formatrici su base nazionale per il counselling ostetrico antitabagico rivolto alla prevenzione del fumo nelle donne fumatrici in gravidanza e puerperio nell’ambito del programma nazionale Mamme Libere dal Fumo”.
Al programma biennale “Mamme Libere dal Fumo”, che promuove il counselling ostetrico antitabagico, la Federazione collabora con le sue competenze professionali certa dell’efficacia dello strumento di comunicazione scientificamente riconosciuto.
Fasi del programma
Il programma è strutturato in più fasi:
- predisposizione di materiali informativi per le famiglie e formativi per le ostetriche sul tema;
- formazione delle ostetriche ad attuare un counselling strutturato per l’abbandono dell’abitudine tabagica;
- coinvolgimento progressivo di altro personale sanitario dei setting organizzativi assistenziali rivolti alla donna;
- avvio dell’attività di counselling e identificazione di percorsi specifici (corsi per smettere di fumare, ambulatori specialistici, ecc.) per le donne che richiedessero un maggiore sostegno;
- monitoraggio e valutazione.
La prima fase dell’attività è consistita nell’elaborazione congiunta tra esperti di educazione alla salute, del volontariato e di operatori sanitari di varia professionalità dei materiali educativi e di counselling.
La guida alla conduzione di un counselling breve rivolto alle donne, in particolare quelle in gravidanza ne rappresenta il primo passo; l’elaborazione congiunta ha permesso la condivisione del linguaggio, delle tecniche educative e delle finalità indispensabili per la riuscita dell’intervento educativo.
La revisione delle modalità tecniche di counselling è stata affidata al “Centre for Motivation and Change Italia” di Genova. Alla guida è abbinato un opuscolo informativo per le famiglie con alcuni suggerimenti per la donna, un reminder per la cameretta del neonato ed il bavaglino per i bambini, consegnati al genitori nel corso del counselling.
La seconda fase prevede attività di formazione per tutti gli operatori che svolgeranno l’attività di sensibilizzazione e counselling. In prospettiva saranno formate tutte le ostetriche che operano in Italia, secondo una modalità di formazione a cascata. Le tecniche di formazione sono rappresentate da lezioni frontali, lavoro di gruppo e role-playing. Questi stessi operatori saranno formati anche per l’attività di raccolta delle informazioni utili alla valutazione dell’intervento educativo.
La terza fase prevede la formazione congiunta di personale dei Consultori e delle Unità Operative di Ginecologia e Ostetricia coinvolti nel progetto.
La quarta fase consiste nella definizione di percorsi specialistici successivi allo svolgimento dell’attività di counselling ostetrico.
La quinta ed ultima fase prevede la valutazione dell’intervento, prevalentemente rivolta al follow-up delle donne e analisi della percentuale rimasta astinente.
Contesto clinico ed epidemiologico
In Italia si contano più di 11 milioni di fumatori. Di questi, poco meno di 5 milioni sono donne e una buona metà hanno dai 20 ai 40 anni, età che coincide per molte con l’esperienza di diventare madre (link). Ogni anno nascono circa 560.000 bambini (link). Uno su due ha il papà o la mamma che fumano (link). Questi pochi dati iniziali ci danno una prima idea dell’ampio livello di esposizione al fumo di tabacco che si può avere in ambito familiare oggi nel nostro Paese.
Le conoscenze scientifiche sul tema destano viva preoccupazione in termini di sanità pubblica.
Infatti:
- nel periodo preconcezionale, il fumo di tabacco incide negativamente sulla fecondità dell’uomo e della donna; le donne che assumono contraccettivi orali e sono forti fumatrici presentano un rischio 20 volte maggiore di sviluppare malattia tromboembolica;
- in corso di gravidanza il fumo è associato in modo statisticamente significativo ad aumento di complicanze (gravidanza extra uterina, aborto spontaneo, inserzione bassa della placenta, rottura precoce delle membrane, ecc.) e a numerosi effetti dannosi per il bambino tra i quali ridotto peso alla nascita, parto prematuro, mortalità perinatale e disturbi cognitivi;
- dopo la nascita il fumo dei genitori, al quale i neonati ed i bambini sono esposti, provoca effetti dannosi per la salute, legati al fumo passivo. In particolare vi è correlazione con un’alta percentuale di bronchiti acute e di bronco polmoniti, di esacerbazioni di asma bronchiale e di otiti acute dell’orecchio medio. La “morte in culla” (SIDS), evento pur raro, è 3 volte più frequente nei bambini di madre fumatrice. L’allattamento materno può essere compromesso sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. (vedi bibliografia n 4-5-6-7-8)
Naturalmente, oltre a questi effetti specifici relativi all’ambito familiare, va aggiunto che l’abitudine tabagica è correlata a malattie gravi, invalidanti e spesso letali quali tumori (carcinoma del polmone, della laringe, del rene, della vescica, ecc.), malattie cardiocircolatorie (infarto del miocardio, ipertensione, ictus, vasculopatie, ecc.), malattie polmonari (enfisema, asma, ecc.) e numerose altre. Il fumo di tabacco costituisce pertanto la principale causa di morbosità e di mortalità nei paesi occidentali. Per la donna, infine, va ricordato che il fumo di tabacco aumenta la probabilità di sviluppare un carcinoma della cervice uterina, determina un anticipo della menopausa, concorre ad aumentare fratture ed invalidità conseguente ad osteoporosi.
In questo contesto generale, i dati a disposizione dimostrano che vi è un momento particolarmente favorevole per le donne per smettere di fumare: la gravidanza. Infatti in Italia circa il 70% delle donne fumatrici cessa di fumare durante la gravidanza. Purtroppo va evidenziato che di queste dal 70 all’80% riprende a fumare dopo il parto (link). Si presentano pertanto una opportunità ed un obbligo assistenziale: aiutare il maggior numero di donne a smettere di fumare il relazione alla gravidanza e sostenerle dopo il parto e nel puerperio a non riprendere, rendendo stabile la cessazione. L’impegno professionale sul tema diventa ineludibile considerando la disponibilità di documentazione in merito all’efficacia di interventi di sostegno alla donna fumatrice in questa fase di vita come riassunta nella metanalisi Cochcrane 2008 (link).
Storia del programma MLF
Per affrontare questo grave problema di sanità pubblica, la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (www.legatumori.it) e della Federazione dei Collegi delle Ostetriche (www.fnco.it) hanno dato inizio ad un articolato programma, sperimentato già nel 2001 nella Provincia di Treviso e portato successivamente a livello nazionale.
Al suo avvio, il progetto si è basato sulla evidenza scientifica raccolta nell’ambito del progetto “6+1. Sviluppo e valutazione di interventi di prevenzione primaria nel campo della salute infantile ” progetto di ricerca finalizzato dal Ministero della Sanità coordinato dalla Regione Basilicata (capofila) che ha coinvolto la Regione Friuli Venezia Giulia, la Regione Piemonte e l’ASL n.4 Alto Vicentino della Regione del Veneto, l’Istituto di Pediatria dell’Università Cattolica S. Cuore di Roma e il Centro per la Salute del Bambino – ONLUS di Trieste. La metodologia operativa era ispirata ai modelli di counselling breve sostenuti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità con particolare riferimento alla “Guida al counselling antifumo del personale infermieristico” (vedi bibliografia n 12).
Su queste basi, la diffusione nazionale a seguito dell’accordo operativo della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e la Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche (2002) è risultato a fine 2008 di 21 ASL in 12 Regioni oltre alla Regione del Veneto che ha coperto l’intera rete ASL e Aziende Ospedaliere (21 ASL e 2 AO).
Con lo sviluppo del programma nazionale “Genitori più” (www.genitoripiu.it) negli anni 2007-2008, che ha ripreso e sviluppato i temi del progetto “6+1”, “Mamme libere dal fumo” è inserito in un contesto più ampio riguardante le sette azioni prioritarie per promuovere la salute dei bambini (assunzione di acido folico, fumo in gravidanza, allattamento al seno, posizione nel sonno, protezione del bambino durante il trasporto in automobile, vaccinazioni, lettura ad alta voce), ottimizzando la sinergia sviluppata tra temi correlati alla salute del bambino e della famiglia.
Dall’ottobre 2008 poi, il progetto ha condiviso la progettualità della rete italiana HPH (Health Promoting Hospital) (www.retehphitalia.it) che intende sviluppare l’orientamento ai principi e metodi della promozione della salute del personale degli ospedali aderenti.
Tra i partner, infine, si segnala l’organizzazione INWAT (International Women Against Tobacco) (www.inwat.org) che riunisce Enti, Associazioni ed attività che hanno come elemento comune la difesa della donna dal fumo di tabacco.
Oggi il programma è parte della progettualità del Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) (www.ccm-network.it) afferente al Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali e, mediante l’attività delle Regioni aderenti, mira progressivamente al coinvolgimento nelle attività di counselling tutte le ostetriche.
E’ evidente il possibile impatto sulla salute qualora le 17.000 ostetriche d’Italia possano dare il loro contributo, anche se caratterizzato da bassa efficacia specifica, sulla totalità delle donne che seguono in gravidanza e in puerperio.
Il counselling antitabagico delle ostetriche nel contesto del sistema sanitario nazionale
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha recepito l’urgenza di tale problematica assegnando alle Aziende Sanitarie l’obiettivo di tendere alla situazione in cui nessuna donna sia fumatrice in gravidanza. Più recentemente, il Piano Sanitario nazionale 2006-2008 ha affermato: “La diffusione dell’abitudine al fumo è ancora troppo alta, soprattutto tra i giovanissimi, tra le donne, specie tra quelle in età fertile ed in gravidanza, con conseguente rischio per la salute anche del nascituro. Il fumo in gravidanza è causa di basso peso alla nascita, di conseguenze per lo sviluppo della funzione respiratoria e di una quota significativa delle cosiddette “morti in culla”. Negli ultimi anni è aumentato il numero delle donne affette da patologie fumo correlate, quali il cancro polmonare o l’infarto del miocardio. Il numero dei fumatori che smette è ancora troppo basso e riferito a soggetti in età adulta che in molti casi già presentano delle patologie connesse al tabagismo. L’esposizione, specie nei luoghi di lavoro e in ambiente domestico, al fumo passivo oltre ad essere corresponsabile di patologie respiratorie dell’infanzia (ad es. asma bronchiale) è causa di aumentato rischio di tumore polmonare e di infarto del miocardio”. Obiettivo è pertanto “favorire la sospensione del fumo in gravidanza tramite interventi di informazione, educazione, organizzazione di sistemi di assistenza per le donne che fumano in gravidanza e le donne in età fertile nell’ambito delle strutture operanti nel settore”.
Il Sistema Sanitario Nazionale (articolato nelle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere) e la rete sociale (formata da Associazioni di Volontariato, Ordini e Collegi professionali, Società Scientifiche, ecc.) presentano punti di forza tali da favorire l’avvio di progetti specifici. Il personale sanitario è prevalentemente formato da operatori sensibili e preparati. Nella fattispecie, i ginecologi ma soprattutto le ostetriche, che nel loro operato si trovano in una situazione di maggior vicinanza alla donna e al suo nucleo familiare, a partire dal partner, costituiscono il perno di qualsivoglia azione di sensibilizzazione e di counselling. I servizi offerti alla coppia, alla donna e successivamente al bambino permettono varie occasioni di incontro.
La presenza di expertise nell’ambito dello svolgimento di articolate azioni di promozione della salute, una consuetudine al lavoro intersettoriale (che mette insieme le capacità e le forze del servizio sanitario pubblico e del volontariato), la disponibilità di appropriato materiale utilizzabile per attività educativa e di counselling, contribuiscono alla fattibilità dei tali progetti secondo modalità consolidate (vedi bibliografia n 11). Infatti, in questo contesto, il counselling presenta caratteristiche di efficacia, basso costo e relativa facilità di implementazione.
Slogan
L’attività è riassunta negli slogan del programma, con il quale invitiamo le mamme (ed i papà!) a ripensare criticamente le proprie abitudini considerando che “il futuro è nel tuo respiro…”. A questo abbiamo voluto accompagnare un secondo motto per tutti noi operatori sanitari e, più in generale, per l’intera società nella quale i bambini sono chiamati a crescere: “E’ arrivata una nuova vita: c’è più vita senza fumo!”.